SURAT IJIN ORTU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Open Recrutment Anggota Baru Badan Eksekutif Mahasiswa

STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun Periode Tahun 2017/2018

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Orang tua/ Wali mahasiswa,

Nama                     :  Nyoto Alsolikul

No. HP                  :  08**********

Alamat                  :  Dsn. Kukur, Ds. Karangmojo RT: 15 RW: 04,

                                 Kec. Kartoharjo, Magetan

Menyatakan telah menyetujui dan mengijinkan mahasiswa yang bersangkutan,

Nama                     :  Siti Rafikasariy

NIM                      :  201503093

Prodi/ Kelas          : S1 Kesehatan Masyarakat/ 3B

Untuk mengikuti pendaftaran Open Recrutment Anggota Baru dan menjadi pengurus Badan Eksekutif Mahasiswa STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun periode tahun 2017/2018.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/ Wali MATERAI 6000   Nyoto Alsolikul

Karangmojo, 20 Oktober 2016 Mahasiswa Siti Rafikasariy NIM: 201503093